SPÉCIMEN DE FICHE CLIENT
(Réponses facultatives)
1 - Coordonnées
Nom et prénom : ………………………………………….….
Date de naissance :……………………………………………
Adresse : Rue : ………………………………………………
Code postal - Ville : …………………………………………..
Pays :……………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………....
Profession : ………………………………………………….…
Recommandé par : …………………………………………....
2 - Bilan physique
Symptômes présentés :……………………………………….
………………………………………………………………….
Médicaments pris actuellement : …………………………...
…..…………………………………………………………..….
Historique médical (interventions chirurgicales comprises):
………………………………………………………………….
Allergies connues : ..………………………………………….
……………………………………………………………….…
Pratique de techniques psycho-corporelles, dans le passé ou actuellement ? Si oui, lesquelles ? : ……………………. ………………………………………………………………....
3 - Bilan émotionnel
Stress habituel dans la vie privée : ……………………....….
………………………….………………………………..…......
Stress habituel dans la vie professionnelle : ………………..
…………………………….……………………..………..…....
Sources habituelles de plaisirs : …………………………….
………………………….………………………………..……..
Auto-évaluation émotionnelle : ……………………………..
……………………………….………………………………....
4 - Bilan intellectuel
Schéma de pensée dominant : …………………………….…
………………………….………………………………..……..
Expérience de la méditation ? ………………………………
…………………………….……………………..…………......
Auto-évaluation santé intellectuelle : ……………………….
………………………….………………………………..……..
5 - Bilan spirituel
Avez-vous le sentiment d’être relié à une force, un être ou un principe supérieur ?
…………………………..……………………….……………..
………………………………………………….………………
Pratiques spirituelles : …………………… ………………...
…………………………………….……………………..……..
Efficacité de ces pratiques : …………………………………
………………………….………………………………..……..
6 - Bilan énergétique
1 - Lieu de déséquilibre énergétique : ……………………
…………………………………….…………………….……...
2 - Bilan des lignes énergétiques : ………………………..
…………………………………….……………………..……..
3 - Bilan des principaux centres énergétiques : ……………
………………………….……………………..………………..
